| Abstract |
Hintergrund und Fragestellungen
Das Fibromyalgie-Syndrom (FMS) stellt nicht nur für Patienten, sondern auch für Behandler in der Rehabilitation eine Herausforderung dar: Patienten berichten eine Vielzahl von Schmerzorten und andere körperliche Beschwerden, Laboruntersuchungen und bildgebende Verfahren sind jedoch unauffällig. Betroffene haben oft hohe psychische Belastungen (Stress, Depressivität, Schlafstörungen), was die Abgrenzung von psychosomatischen und psychiatrischen Diagnosen schwierig macht. Diagnostisch stellt das FMS vor allem eine Ausschlussdiagnose dar. Die Kernsymptome kommen auch bei vielen anderen Schmerzerkrankungen vor: (1) Chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen, (2) Schlafstörungen bzw. nicht-erholsamer Schlaf und (3) Müdigkeit bzw. Erschöpfungsneigung.
Die berufliche Teilhabe bei Rehabilitanden mit FMS ist häufig eingeschränkt, Arbeits- oder Erwerbsunfähigkeit wird geltend gemacht, jedoch aufgrund der fehlenden „objektiven“ Krankheitsnachweise oft in Frage gestellt. Manche Ärzte vermeiden aufgrund dieser Problematiken die Diagnose „FMS“. Dies kann dazu führen, dass das FMS nicht oder nicht mit den geeigneten Maßnahmen behandelt wird, mit den entsprechenden Folgen der Chronifizierung und Auswirkungen auf die berufliche und gesellschaftliche Teilhabe und Erwerbsfähigkeit. Umgekehrt kann eine nichtzutreffende Diagnose „FMS“ verhindern, dass somatische oder psychisch-psychiatrische Schmerzursachen abgeklärt und adäquat behandelt werden.
Ziel des Projektes war es, (1) die Konsistenz der FMS-Diagnosestellung über mehrere Behandler hinweg zu prüfen und (2) Merkmale der Lebens- und Gesundheitssituation von Patienten mit FMS mit denen von Patienten mit anderen Schmerzsyndromen zu vergleichen (psychische Komorbidität, berufliche Teilhabe, typische Berufe und Belastungssituationen, Alter und Geschlecht). Weiterhin sollte ds Therapiespektrum und die Effektivität von psychosomatischen, orthopädischen und rheumatologischen Rehabilitationsmaßnahmen bei Patienten mit FMS verglichen werden.
Im Einzelnen wurden die folgenden Fragestellungen untersucht:
1. Demografische Merkmale. Das FMS wird häufig als „weibliche“ Krankheit bezeichnet. Zu der Geschlechterverteilung gibt es jedoch unterschiedliche Befunde. Das Geschlecht und weitere demografische Merkmale bei Rehabilitanden mit und ohne FMS wurden verglichen.
2. Berufliche Teilhabe. Ist die berufliche Teilhabe von Rehabilitanden mit FMS eingeschränkter als bei anderen Patienten mit chronischen Schmerzen wie vielfach behauptet? Wenn ja, kann dies damit zusammenhängen, dass Personen mit FMS häufiger prekäre und belastende Berufe haben?
• Zuverlässigkeit der Diagnose FMS. Die Symptom-Komplexität des FMS und die unterschiedliche Akzeptanz der Diagnose bei Behandlern wirft die Frage nach der Zuverlässigkeit einer Diagnose (oder Nicht-Diagnose) „Fibromyalgie“ auf. Wenn es tatsächlich so ist, dass die Diagnose FMS von Ärzten eher vermieden wird, ist von einer hohen „Dunkelziffer“ der Patienten mit FMS auszugehen. In die Patientenbefragung wurden daher alle Patienten eingeschlossen, die nach Aktenlage (Reha-Antrag und ärztliche Gutachten) die Kernsymptome des FMS:
o Chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen (länger als 3 Monate bestehend)
o Schlafstörungen bzw. nicht-erholsamer Schlaf
o Müdigkeit bzw. Erschöpfungsneigung (körperlich und/oder geistig)
aufwiesen und bei denen eine akute spezifische Schmerzursache weitgehend ausgeschlossen werden konnte. Die Zuordnung auf der Basis eines von der S3-Leitlinie empfohlenen Instrumentes (Widespread-Pain-Index; WPI, beruhend auf Angaben der Patienten vor Reha, P1) wurde mit den Diagnosen und Einschätzungen der Behandler vor und in der Reha abgeglichen.
3. Therapiespektrum und Wirksamkeit stationärer Rehabilitation bei FMS. Die Frage nach der Wirksamkeit einer aufwendigen Maßnahme wie die stationäre medizinische Rehabilitation bei chronischen Schmerzen wird immer wieder aufgeworfen. Wie verhält es sich mit der Wirksamkeit dieser Maßnahme bei einer Erkrankung mit ausgeprägten psychischen Anteilen und starker Chronifizierung? Wie ist das Therapiespektrum für FMS-Patienten ausgerichtet? Erhalten Patienten mit FMS (nach WPI) andere Therapien als andere Patienten? Wie (nachhaltig) wirksam ist die medizinische Rehabilitation bei FMS im Hinblick auf die Schmerzreduktion und die berufliche Integration im Vergleich zu anderen Rehabilitanden mit chronischen Schmerzen?
4. Rehabilitation in drei Fachbereichen: Therapiespektrum, Wirksamkeit und Patientenzufriedenheit. In Deutschland wird das FMS in drei Indikationsbereichen rehabilitiert, nämlich in rheumatologischen, orthopädischen, und psychosomatischen Reha-Einrichtungen. Alle drei Bereiche machen für Patienten mit FMS geeignete Angebote: Die Orthopädie hält Maßnahmen bei chronischen Schmerzen und aktivierende Programme vor, der Rheumatologie ist das FMS fachlich zugeordnet (ein veralteter Begriff für das FMS ist „Weichteilrheuma“); in einigen rheumatologischen Reha-Kliniken gibt es inzwischen spezielle Patientenschulungen zum FMS. Die psychosomatische Rehabilitation schließlich ist indiziert für die Behandlung der psychischen Anteile des FMS (z. B. Depressivität, Stress, Überforderung) und mit 4-6 Wochen auch die längste (und teuerste) Maßnahme. Bei einer chronischen Erkrankung kann eine lange Reha-Dauer sinnvoll sein. Daher interessierten die folgenden Fragen:
• Wie sieht das Therapiespektrum in den drei Indikationen aus?
• Welche Indikation bewirkt am meisten bei Patienten mit FMS im Hinblick auf die Schmerzreduktion und die berufliche Teilhabe?
• Wie zufrieden sind Rehabilitanden mit FMS mit der Rehabilitation in den drei Indikationen und
• wie beurteilen sie die Passung der Maßnahme zu ihrer Erkrankung?
5. Inanspruchnahme medizinischer Leistungen. Die Symptom-Komplexität des FMS und die unterschiedliche Akzeptanz der Diagnose bei Behandlern kann zu einer hohen Inanspruchnahme medizinischer Leistungen führen und infolge ungünstiger Arzt-Patienten-Beziehungen auch zu häufigen Arztwechseln. Wir prüften, ob sich die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen bei Rehabilitanden mit und ohne FMS (ein halbes Jahr vor Reha) unterschied und ob sich die Inanspruchnahme infolge der Reha-Maßnahme reduzierte.
Diesen Fragestellungen wurde im Projekt PRO-FI mittels einer Befragung von Rehabilitanden im Längsschnitt und ihren Behandlern in insgesamt 9 stationären Reha-Einrichtungen nachgegangen.
Ein weiteres Ziel des Projektes war die Erstellung eines Leitfadens für Behandler in Reha-Einrichtungen zur Diagnostik und Behandlung des FMS.
Methoden
Befragung von Behandlern und Rehabilitanden (Längsschnitt)
Rehabilitanden, die zu einem Heilverfahren eingeladen oder angereist waren, wurden von leitenden Ärzten der Einrichtungen als für die Studie geeignet ausgewählt, wenn
(1) die Diagnose FMS oder andere schmerzbezogene Diagnosen im Antrag oder dem ärztlichen Gutachten zum Antrag auf Maßnahmen zur Teilhabe (medizinische Rehabilitation) genannt waren,
(2) dem Antrag oder den Gutachten Hinweise auf die Kernsymptome des FMS (s. S. 13) zu entnehmen waren und sich
(3) dort keine Hinweise auf akute spezifische Schmerzursachen fanden.
Rehabilitanden, die die Einschlusskriterien erfüllten, wurden schriftlich über den Zweck der Studie, den Ablauf sowie die Datenschutzregelungen informiert. Rehabilitanden, die bereit waren, an der Studie teilzunehmen, und die Einschlusskriterien erfüllten, bearbeiteten einen Fragebogen zu 3 Zeitpunkten: (1) vor Reha bzw. bei Anreise, (2) zwei Wochen nach Entlassung und (3) sechs Monate nach Entlassung. Der Fragebogen enthielt Instrumente und Fragen zu FMS-bezogenen Symptomen, zur Schmerzproblematik, zur Zufriedenheit mit der Klinik, zur Inanspruchnahme medizinischer Leistungen sowie der beruflichen Situation.
In allen 3 Fragebögen bearbeiteten Patienten auch den „Widespread-Pain-Index“ (WPI) nach Wolfe et al. (2010; deutsche Übers. Sittl & Mattenklodt, 2014). Dieses Instrument erfasst die Symptomatik des FMS gemäß den Kriterien des ACR (American College of Rheumatology) von 2010 und der S3-Leitlinie der AWMF in 3 Komponenten: (1) Anzahl der Schmerzorte, (2) Erschöpfung, Schlafstörungen, Konzentrations-/ Gedächtnisprobleme und (3) Psychovegetative Begleitsymptome. Der von Sittl & Mattenklodt (2014) empfohlene Cutoff liegt bei einem Wert von 12. Für alle Patienten-Teilnehmer mit einem WPI gleich oder über diesem Cutoff von 12 sollte demnach ein FMS wahrscheinlich sein. Patienten mit einem WPI-Wert unter dem Cutoff haben nach diesem Kriterium kein FMS. Der WPI wurde als Kriterium für einen Abgleich mit den Behandlerdiagnosen sowie für Vergleiche zwischen Patienten mit FMS und ohne FMS (im Folgenden „FMS-Ja-Gruppe“ und „FMS-Nein-Gruppe“ genannt) herangezogen.
Nach dem WPI-Kriterium konnten 137 Personen (74,5%) der finalen Stichprobe der FMS-Ja-Gruppe und 47 Personen (25,5%) der FMS-Nein-Gruppe zugeordnet werden. Da die Personen in der FMS-Nein-Gruppe ebenfalls die Auswahlkriterien erfüllten, ist davon auszugehen, dass diese ebenfalls chronische Schmerzerkrankungen haben oder dass chronischer Schmerz zumindest einen wichtigen Aspekt der Symptomatik darstellt.
Insgesamt konnten 216 Rehabilitanden in 9 Reha-Einrichtungen für die PRO-FI-Studie rekrutiert werden. Pro Indikation (Orthopädie, Psychosomatik und Rheumatologie) wurden mindestens 60 Patienten-Teilnehmer eingeschlossen. Von 185 (86%) der 216 Patienten-Teilnehmer lagen nach Abschluss der Erhebung alle 3 Fragebögen ausgefüllt vor.
Die aufnehmenden Ärzte der eingeschlossenen Patienten bearbeiteten den Behandlerbogen 1. Neben vielen anderen Angaben erfasste dieser eine Einschätzung der Behandler, ob die Diagnose FMS (M79.70) zutrifft.
Ergebnisse
Demografische Merkmale und Berufliche Teilhabe
Rehabilitanden mit FMS (nach WPI-Kriterium) sind überwiegend Frauen (93%) und haben eine signifikant schlechtere berufliche und private Situation: Sie haben häufiger einen (höheren) Grad der Behinderung, eine schlechtere subjektive Erwerbsprognose, eine geringere berufliche Zufriedenheit, mehr Krankheitstage, beziehen häufiger eine Erwerbsminderungsrente oder haben häufiger einen Rentenantrag gestellt. Sie pflegen häufiger Angehörige und haben seltener einen festen Partner.
In der Tendenz arbeiteten Personen der FMS-Ja-Gruppe häufiger in der Pflege, in Sozialberufen und im Verkauf als die FMS-Nein-Gruppe.
Zuverlässigkeit der Diagnose FMS
Von den Patienten der FMS-Ja-Gruppe hatten nur 41% die Diagnose FMS (M79.70) im Reha-Antrag (als Haupt- oder Nebendiagnose). Bei 50% der FMS-Ja-Gruppe bestätigten die Ärzte in der Rehabilitationseinrichtung (Behandler 1) die Diagnose „FMS“ bei Aufnahme und bei 50% auch bei Entlassung. Bei 42% der FMS-Ja-Gruppe wurde das FMS als Hauptdiagnose, bei 20% als Nebendiagnose gestellt. Die mittlere Übereinstimmung der Behandler-Einschätzungen mit der FMS-Ja-Zuordnung durch den WPI lag bei 51% und war damit eher gering.
Ausgangsbelastung, Therapiespektrum und Wirksamkeit stationärer Rehabilitation bei FMS
In fast allen Schmerz- und Belastungsmaßen wies die FMS-Ja-Gruppe vor Reha eine signifikant höhere Belastung auf als die FMS-Nein-Gruppe. Dies betraf die Schmerzstärke und -häufigkeit, die Zahl der Schmerzorte sowie die Begleitsymptome (Erschöpfung, Müdigkeit und psychovegetative Symptome).
Rehabilitanden mit FMS erhielten von nahezu allen Therapie-Kategorien weniger Einheiten als andere Rehabilitanden, mit Ausnahme von schmerzbezogenen Maßnahmen (Patientenschulungen zur Fibromyalgie eingeschlossen) und Entspannungstraining. Interessanterweise bekam die FMS-Ja-Gruppe auch weniger berufsbezogene Maßnahmen.
Beide Gruppen - FMS-Ja- und FMS-Nein-Gruppe - wiesen 6 Monate nach Reha signifikante Verbesserungen hinsichtlich der Schmerzhäufigkeit und der maximalen Schmerzstärke, der Anzahl der Schmerzorte sowie der kognitiven und vegetativen Symptome auf. Allerdings waren die Verbesserungen in der FMS-Nein-Gruppe größer als in der FMS-Ja-Gruppe.
Zu beiden Messzeitpunkten wies die FMS-Ja-Gruppe signifikant mehr AU-Tage auf, zu t0 waren es im Mittel 20 Tage und zu t2 sogar 40 Tage mehr.
Während die FMS-Nein-Gruppe die AU-Tage 6 Monate nach Reha um durchschnittlich 13 Tage (32%) reduzierte, nahmen die AU-Tage in der FMS-Ja-Gruppe um 6 Tage zu. Die FMS-Ja-Gruppe verbesserte sich demnach nicht in Bezug auf diesen Aspekt der beruflichen Teilhabe.
Rehabilitation des FMS in drei Fachbereichen: Therapiespektrum und Wirksamkeit
Das Therapiespektrum in den drei Indikationen unterschied sich wie folgt:
• In der Orthopädie bekamen FMS-Ja-Patienten mehr bewegungsbezogene, physikalische, berufsbezogene und ernährungsbezogene Maßnahmen sowie häufigere Arztkontakte als in den anderen Indikationen.
• In der Psychosomatik bekamen FMS-Ja-Patienten mehr Entspannungstherapien, psychologische und multimodale Interventionen als in den anderen Indikationen.
• In der Rheumatologie bekamen FMS-Ja-Patienten mehr schmerzbezogene Interventionen als in den anderen Indikationen, darunter Patientenschulungen zur Fibromyalgie.
Wirksamkeit in Bezug auf die Schmerzsymptomatik
Bezüglich der Reha-Effekte zeigten sich in der FMS-Ja-Gruppe geringfügige (aber nicht signifikante) Unterschiede zwischen den Indikationen: Zu t1 (2 Wochen nach Entlassung) reduzierte sich die Schmerzintensität (bei vergleichbaren Ausgangswerten) am stärksten bei den Rehabilitanden, die in der Orthopädie rehabilitiert wurden, gefolgt von denen, die in der Rheumatologie und der Psychosomatik rehabilitiert wurden. In der Orthopädie und der Rheumatologie stieg die Schmerzintensität allerdings 6 Monate nach Entlassung (t2) wieder an. Nachhaltig reduzierten sich in der FMS-Ja-Gruppe in allen drei Indikationen die Zahl der Schmerzorte und sowohl die Häufigkeit der kognitiven als auch die Zahl der vegetativen Symptome.
Zufriedenheit der Rehabilitanden mit FMS mit der Rehabilitation in den drei Indikationen
Die Passung zu den eigenen gesundheitlichen Problemen wurde von der FMS-Ja-Gruppe (über alle Indikationen hinweg) positiver beurteilt als in der FMS-Nein-Gruppe. Die Zufriedenheit mit der Reha insgesamt und mit dem medizinischen Personal war jedoch in der FMS-Ja-Gruppe geringer. Auch fiel die Bewertung vieler Aspekte der Interaktion mit Ärzten und Psychotherapeuten in der Klinik in der FMS-Ja-Gruppe signifikant schlechter aus.
Inanspruchnahme medizinischer Leistungen vor und nach Reha
Patienten der FMS-Ja-Gruppe gaben häufiger als die FMS-Nein-Gruppe an, mehr als 3 mal den Arzt gewechselt zu haben, mehr als 3 Operationen, mehr als 3 Krankenhausaufenthalte und mehr als 3 Rehabilitationsmaßnahmen gehabt zu haben. Deutliche höhere Therapie-Raten als die FMS-Nein-Gruppe nannte die FMS-Ja-Gruppe auch für Hausarztbesuche, Physiotherapie, Psychotherapie und alternative Verfahren.
Hausarzt- und Facharztbesuche, stationäre Krankenhausbehandlungen und alternative Therapien wurden nach der Reha von allen Teilnehmern seltener in Anspruch genommen als vorher. Dabei verringerte sich die Inanspruchnahme in der FMS-Ja-Gruppe geringfügiger als in der FMS-Nein-Gruppe.
Physiotherapie und Psychotherapie wurden nach der Reha von allen Rehabilitanden häufiger in Anspruch genommen als vorher. Dies kann ein Effekt von Nachsorgeverordnungen sein.
Zusammenfassung und Schlussfolgerung
Die Ergebnisse der vorliegenden Studie bestätigen das FMS als eine multifaktorielle Erkrankung, die sich durch hohe psychische und physische (Schmerz-) Belastung auszeichnet, die zudem in geringerem Maß durch die Reha gebessert wird als andere Schmerzbelastungen (die FMS-Nein-Gruppe hatte ja aufgrund der Auswahlkriterien ebenfalls Schmerzbelastungen).
Eindeutig zeigten sich in der FMS-Ja-Gruppe größere Einschränkungen der beruflichen und sozialen Teilhabe sowie eine deutlich höhere Inanspruchnahme medizinischer Leistungen.
Die ungünstigere berufliche Situation von Rehabilitanden mit FMS im Vergleich zu anderen Schmerzsyndromen könnte prekären Arbeitsbedingungen und einem größeren Ausmaß von Belastungen geschuldet sein, sowie dem hohen Frauenanteil: Dieser betrug in der FMS-Ja-Gruppe 93%.
Bei nur 51% der FMS-Ja-Gruppe hatten auch (unterschiedliche) Behandler eine FMS-Diagnose vergeben. Gründe für diese geringe Übereinstimmung können in der Komplexität der Symptome, in einer divergenten Praxis im Umgang mit der Diagnose FMS oder in der Wahl des Cut Offs des WPI gesehen werden: Ein Cut Off von 12 schreibt deutlich mehr Personen ein FMS zu als die Behandler. Legt man die Behandlerurteile als Kriterium zugrunde, hätte das Instrument WPI eine hohe Sensitivität und eine niedrige Spezifität. Angesichts der hohen Kosten, die eine Fehlbehandlung mit sich bringt, sind eine hohe Sensitivität und das Überprüfen einer möglichst hohen Zahl von Fällen wünschenswert. Der Ausschluss von falsch positiven Fällen muss dann durch die entsprechende Differentialdiagnostik geleistet werden.
Die Effektivität der stationären Reha in der FMS-Ja-Gruppe erscheint deutlich im Hinblick auf die Schmerzsymptomatik und die vegetativen Symptome; nicht effektiv erweist sie sich in Bezug auf die berufliche Integration (AU-Tage). Im Hinblick auf die Schmerzsymptomatik scheint die orthopädische Reha kurzfristig den anderen Indikationen überlegen; betrachtet man die mittelfristigen Effekte (6 Monate nach Entlassung) erweist sich die psychosomatische Reha eher als überlegen.
Literatur
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